Sammlung von Problemen und Ursachen,
die zu Unfällen oder Störfällen führen können
oder geführt haben
-
Sammlung von Problemen und Ursachen,
die zu Unfällen oder Störfällen führen können
oder geführt haben
-
Im Folgenden hat ExpertenNetzwerk Chemikalien-
Hierbei bezieht ENS wichtige, verfügbare Quellen, die die entsprechenden Ereignisse untersucht haben, in die Darstellung ein und ergänzt sie durch eigene Vorstellungen oder Vorschläge.
Wo Quellen direkt genutzt werden, ist dies hier oder bei den entsprechenden Seiten Lernen aus Erfahrungen (lessons Learnt) so weit wie möglich angegeben. Es wurden aber keine vollständigen Literaturrecherchen gemacht. Deshalb ist es möglich, dass wichtige Quellen nicht genannt werden.
Die nachfolgende Zusammenstellung ist nicht vollständig und nicht abschließend und soll in Zukunft bei Bedarf ergänzt werden. Die Themen der Zusammenstellung sind so geordnet, wie es ENS sinnvoll erschien. Die Reihenfolge ergibt aus Sicht von ENS einen gewissen Sinn, soll aber keine Priorisierung der Themen bedeuten.
Auf den Haftungsauschluss wird ausdrücklich nochmals hingewiesen.
HINWEIS:
Zu allen genannten Themen bietet ENS Beratungsleistungen, Seminare oder auch Vorträge an.
1 Sicherheitskultur (safety culture) und sicherheitsgerichtete Organisation
Oft wird nach Ereignissen bemängelt, dass es dem Unternehmen nicht gelungen war,
eine gut entwickelte Sicherheitskultur zu etablieren.
Die Kommission für Anlagensicherheit schreibt in ihrem Leitfaden K 7 /5/ dazu:
Die KAS sieht es als notwendig an, dass Unternehmen mit einem hohen Gefahrenpotenzial eine gut entwickelte Sicherheitskultur („pervasive safety culture“) haben.
Unter diesen Bedingungen können Aufbau, Erhaltung und Weiterentwicklung eines wirksamen Sicherheitsmanagementsystems und einer damit einhergehenden Gewährleistung von Anlagensicherheit optimal umgesetzt werden.
Zum Thema Sicherheitskultur siehe auch:
Holistische Managementsysteme (HMS)
Lernende Organisationen (LeO)
High Reliability Organisationen (HRO)
Resiliente Organisationen und Resilienz
Zum Thema Managementsystem siehe auch Managementsysteme.
Die Kommission für Anlagensicherheit schreibt in ihrem Leitfaden K 7 /5/ dazu:
Für ein hohes Niveau der Anlagensicherheit im Rahmen einer positiv entwickelten Sicherheitskultur IST die Einhaltung der gesetzlichen Vorgaben eine notwendige, aber möglicherweise nicht hinreichende Voraussetzung.
Entscheidend IST nach Überzeugung der KAS auch die klare Priorisierung des Themas durch die Unternehmensleitung. Die Wahrnehmung dieser Priorisierung durch den Beschäftigten ist entscheidend für die Umsetzung entsprechender Vorgaben auf den operativen Ebenen.
Die KAS fordert die Unternehmensleitungen auf, ein glaubwürdiges Bekenntnis zur hohen Bedeutung von Anlagensicherheit abzulegen.
Wie schon oben geschrieben, muss sich der Fokus des Managements auf alle Unternehmensrisiken richten, insbesondere auch auf solche mit geringen Eintrittswahrscheinlichkeiten aber hohen, für das Unternehmen vielleicht existenzbedrohenden, Auswirkungen und Konsequenzen.
Dafür muss das Management eines Unternehmens entsprechende Rahmenbedingungen schaffen:
1. Umsetzung der (gesetzlichen, BGB) Organisationsgrundsätze
a. Auswahl des geeigneten Personals und Delegation von Verantwortung, Kompetenz und Ressourcen
b. Etablierung eines geeigneten Organisationssystems (Managementsystem)
c. Kontrolle von Personal und Organisation (Audit)
2. Festlegung und Aktualisierung von Unternehmenszielen
3. Schaffung einer geeigneten Unternehmenskultur (Sicherheitskultur) zur Beherrschung der Unternehmensrisiken
4. Zur Verfügung stellen der notwendigen Ressourcen
5. Regelmäßig Überprüfung der Angemessenheit und Effektivität der Organisation (Review)
6. …
Die Kommission für Anlagensicherheit schreibt in ihrem Leitfaden K 7 zum Thema Sicherheitskultur, Managementsystem und Review /5/:
Die KAS hält es auch zur Erreichung einer positiv entwickelten Sicherheitskultur
unter besonderer Berücksichtigung der Anlagensicherheit für notwendig, die unternehmensspezifischen
Abläufe und Zuständigkeiten in einem Managementsystem festzulegen. Dies ist für Betriebsbereiche
üblicherweise durch das Sicherheitsmanagementsystem (SMS) gemäß Anhang III der Störfall-
…
Die KAS ist der Ansicht, dass der übergreifenden systematischen Überprüfung und Bewertung der Wirksamkeit des Sicherheitsmanagementsystems (Management Review) durch die Unternehmensleitung eine große Bedeutung im Rahmen des Sicherheitsmanagementsystems zukommt.
2 Arbeitssicherheit versus Anlagensicherheit
Anlagensicherheit und Arbeitssicherheit (siehe ausführliche Diskussion in Anlagensicherheit
und Arbeitssicherheit kann man vielleicht einfach als zwei Seiten derselben Medaille
ansehen.
Beide haben viel gemeinsam, u.a. führen die mit ihnen zusammenhängenden Aktivitäten
zur Verbesserung von Arbeits-
Gute Ergebnisse bei der Arbeitssicherheit sind aber keine Garantie dafür, dass auch alle anderen Probleme in einer Organisation gut beherrscht werden und unter Kontrolle sind!
Es gibt also wesentliche Unterschiede. Insbesondere bedeutet eine gute Arbeit bei der Arbeitssicherheit noch lange nicht, dass auch gute Arbeit bei der Anlagensicherheit von einer Organisation geleistet wird. Das haben verschiedenen große Industrieunfälle in den letzten Jahren gezeigt /4, 5, 6, 7, 12, 13, 14, 15, 16, 17/.
A. Hopkins schreibt dazu /8/:
„No airline in its right mind would seek to convince the travelling public of how safe it is by telling us about its workforce injury statistics.”
In vielen Fällen legt das Management einen starken Fokus auf das Thema Arbeitssicherheit und kann, ohne dies zu beabsichtigen, möglicherweise das Thema Anlagensicherheit, trotz vorhandener größerer Risiken, weniger stark gewichten. Ein Grund hierfür können das Konzept, das den Unfallpyramiden (für Arbeitssicherheit) zu Grunde liegt, und die damit zusammen hängenden Überlegungen sein.
Das Konzept der Unfallpyramide war zwar oft eine Art Leitbild und Begründung für viele erfolgreiche Initiativen und Maßnahmen zur Verringerung von Unfallzahlen; allerdings kann es dabei zu einem schwerwiegenden Missverständnis kommen:
- Abnehmende Unfallzahlen bei der Arbeitssicherheit und die damit einhergehenden Verbesserungen im Arbeitsumfeld wurden als Synonym für eine Verbesserung der Arbeitsbedingungen insgesamt gewertet und insbesondere auch als eine parallel laufende Entwicklung und Verbesserung auf dem Feld der Anlagensicherheit fehlgedeutet.
Es kam zu schweren Industrieunfällen, z.B. Texas City, Buncefield, usw..
Sinngemäß (nach /4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13/) wurde bei den Untersuchungen zur Explosion in der Raffinerie in Texas City 2005 folgendes festgestellt:
For some time, e.g., the last 20 to 30 years, there has been too much a focus on
personal safety, also due to the fact that personal safety can easily be measured
and compared (e.g., by accident rates). Over the years, these rates have dropped
dramatically, and management was brought to believe that, if these indicators are
low and still dropping, then everything is alright. Management primarily focused
on environmental and personal safety, and too little on process safety and basic
operations. In consequence they forgot about other not so well-
Zusammenfassend muss festgestellt werden, die Erfolge bei der Arbeitssicherheit haben teilweise eine falsche Sicherheit vorgespiegelt.
Ein alleiniger Fokus auf Arbeitssicherheit kann dazu führen, dass andere, größere Risiken nicht ausreichend beachtet werden und es infolgedessen zu schweren Unfällen kommt.
Der Fokus des Managements muss sich immer auf alle Unternehmensrisiken richten, insbesondere auch auf solche mit geringen Eintrittswahrscheinlichkeiten aber hohen, für das Unternehmen vielleicht nicht tragbaren, Auswirkungen und Konsequenzen.
Siehe auch Diskussion in Systematik der Anlagensicherheit.
2.2 Unfallpyramide (accident triangle)
Loss Control (LC) wurde in den 60er Jahren von Bird und Germain /1/ beschrieben. Bird und Germain gingen davon aus, dass jedem Unfall ein Reihe unsicherer Handlungen und Zustände vorausgehen und haben dies in einer Unfallpyramide dargestellt.
Diese Unfallpyramide gilt aber nicht für die Anlagensicherheit und deshalb hat ENS eine Erweiterung der Unfallpyramide vorgeschlagen (siehe Fehlerpyramide der Anlagensicherheit) und auch zur Ermittlung von Kennzahlen für Anlagensicherheit Stellung genommen (siehe Kennzahlen (key perfomance indicator, KPI) für Anlagensicherheit).
Siehe auch ausführliche Diskussion in Kritik der Unfallpyramide (accident triangle).
Die Kommission für Anlagensicherheit schreibt in ihrem Leitfaden K 7 zum Thema KPI /5/:
Die KAS empfiehlt allen Unternehmen, ein solches System von Indikatoren zur Anlagensicherheit intern unter Berücksichtigung der internationalen Entwicklungen vorzubereiten bzw. aufzubauen.
2.3 Lernen aus Erfahrungen (lessons learnt)
Oft sind Ereignisse nicht singulär, sondern sind in gleicher oder ähnlicher Art bereits häufiger passiert.
Bei entsprechender Kenntnis und konsequenter Berücksichtigung der vorhandenen Erfahrung über die zugrunde liegenden Probleme und Ursachen und einem konsequenten, proaktiven Risikomanagement hätten spätere Ereignisse höchstwahrscheinlich vermieden werden können.
Die Kommission für Anlagensicherheit schreibt in ihrem Leitfaden K 7 /5/ dazu:
Die KAS empfiehlt hierfür jedem Unternehmen, eine offene Meldekultur einzuführen, alle relevanten internen Ereignisse systematisch zu erfassen, zu analysieren und einen systematischen Prozess zur Umsetzung daraus resultierender Erkenntnisse zu unterhalten.
Die KAS empfiehlt außerdem, im Rahmen dieses systematischen Prozesses auch externe Ereignisse einzubeziehen.
Aus diesee Gründen hat auch ENS das Thema „Lernen aus Erfahrungen“ auf seiner Website aufgegriffen und versucht damit dazu beitragen, Ereignisse, die auf Grund gleicher oder ähnlicher Probleme und Ursachen entstehen könnten, in Zukunft zu verhindern.
3 Sicheres Design (safe design)
Siehe Prozess „Anlagensicherheit“
In der Regel werden in einem Prozess Anlagensicherheit bereits in der Designphase
und auch während der gesamten Lebensphase einer Anlage immer wieder verschiedene
Methoden der Gefahrenanalyse und des Risikomanagements eingesetzt (siehe u.a. HAZOP/PAAG,
FMEA/FMECA, usw.), um zu überprüfen, ob das Regel-
Dabei muss sichergestellt werden, dass eventuelle Fehler nicht zu schweren Störungen oder Ereignissen führen kann (u.a. Einzelfehlerprinzip, fail safe Konzept).
3.1 Stand der Technik
-
Jede prozesstechnische Anlage muss unter den Bedingungen des aktuellen Standes der Technik betrieben werden.
ENS sieht zur Gewährleistung dieser Bedingung die Installation und Aufrechterhaltung eines entsprechenden Unternehmensprozesses „Anlagensicherheit“ (siehe Prozess „Anlagensicherheit“) als notwendig an.
Ein solcher Prozess sollte in das Managementsystem des Unternehmens eingebunden sein,
siehe auch Kapitel 1.
Ein offenes Blow-
Derartige Fehler in der Auslegung einer Anlage werden normalerweise bei Gefahrenanalysen in der Designphase oder auch bei Änderungen an bestehenden Anlagen entdeckt. Für Gefahrenanalysen und Risikobeurteilungen werden verschiedene Methoden eingesetzt (siehe u.a. HAZOP/PAAG, FMEA/FMECA, LOPA, Ereignisablaufanalyse/Ereignisbaum usw.).
HINWEIS:
ENS führt regelmäßig Seminare zu Gefahrenanalysen (HAZOP/PAAG FMEA/FMECA) und zu
Störfallfolgen-
3.1.1 Instandhaltung von sicherheitsrelevanten PLT Einrichtungen
Wartungs-
Sie sollten so vorgenommen und abgeschlossen werden, dass hierdurch keine zusätzlichen
Gefahren entstehen (z. B. durch Logbuch – Eintrag, „tag-
Dafür ist ein geeigneter Unternehmensprozess „Instandhaltung“ zu etablieren und aufrechtzuhalten.
3.1.2 Überfüllen (overfilling) und Leerfahren
Bei verschiedenen schweren Unfällen in der Vergangenheit wurden technische Apparate, z.B. Behälter oder Destillationskolonne, überfüllt. Dies wurde vom Anlagenpersonal nicht, nicht richtig bzw. nicht im tatsächlichen Ausmaß erkannt.
Da es immer wieder vorzukommen scheint, dass optimale Füllstände nicht eingehalten werden, sollten hier auf jeden Fall durch entsprechende, sicherheitsrelevante Vorkehrungen getroffen werden.
Dabei sollte bedacht werden, dass sowohl das Überfüllen als auch das Leerfahren von Behältern ein Problem darstellen kann.
Im Fall des Überfüllens kann Flüssigkeit ins Freie gelangen, im Fall des Leerfahrens kann es zum Durchschlagen von Gas in den nachfolgenden Flüssigteil einer Anlage gelangen. Beides kann Risiken bergen.
Für Behälter sind mögliche Lösungen der geschilderten Probleme z.B. in den Lessons Learnt für Buncefield 2005 beschrieben.
Für verfahrenstechnische Apparate schlägt ENS vor, zu überlegen, das
das Problem Überfüllen/Leerfahren in jeder Gefahrenanalyse (z.B. HAZOP/PAAG) zu betrachten, falls relevant, und
das Einzelfehlerprinzip bei hohen Risiken durch ein „Doppelfehlerprinzip“ zu ergänzen.
Außerdem kann bei vorhandener, computergestützter Prozesssteuerung überlegt werden,
ob neben der „normalen Prozessüberwachung“, wo dies möglich ist, parallel Bilanzrechnungen
für die wichtigen Prozessströme durchgeführt werden.
Siehe Prozess „Anlagensicherheit“
4.1 Produktion/Kontrolle bzw. Beherrschung der Produktion inklusive An-
Das An-
4.2 Einhalten und Kontrolle der Prozessparameter
Prozessanlagen müssen auslegungsgemäß, das heißt, im Rahmen der Auslegungsparameter, betrieben werden. Das schließt die richtigen Produktvolumen und Füllstände der flüssigen Produkte in den verschiedenen, verfahrenstechnischen Apparaten ein (siehe dazu z.B. zum Stichwort „Operating Windows“ bei /6/).
Trotzdem kann es immer wieder einmal zu Störungen bei der EMR/PLT Technik. Dies ist bereits in der Design Phase einer prozesstechnischen Anlage und in einem Prozess „Anlagensicherheit“ zu berücksichtigen.
HINWEIS:
ENS führt regelmäßig Seminare zu Gefahrenanalysen (HAZOP/PAAG FMEA/FMECA) und zu
Störfallfolgen-
4.3 Betriebs-
Gute Anweisungen sind wesentlicher und wichtiger Bestandteil einer sicherheitsgerichteten Organisation (siehe Abschnitt 1).
Leider kommt es manchmal vor, dass es zu viele und möglicherweise auch widersprüchliche oder sogar falsche (z.B. weil unverständlich) Anweisungen in einem Betriebsbereich gibt.
Auch durch immer neue externe, aber auch interne Anforderungen kann eine Organisation oder ein Managementsystem überfordert werden.
Es ist deshalb notwendig, neben der Effektivität und Effizienz von Prozessen und Anweisung auch deren Angemessenheit (u.a. Verständlichkeit, Durchführbarkeit, usw.) z.B. durch Audits immer wieder zu überprüfen.
In den folgenden Unterkapiteln werden einige spezielle Themen bei Betriebs-
HINWEIS:
ENS bietet Hilfe und Unterstützung beim Aufbau von Managementsystemen und bei der Optimierung vorhandener Organisationen, Unternehmensprozesse und Anweisungssystemen (Sicherheit von Organisation und Prozessen).
4.3.1 Schichtübergabe (shift change)
Kontinuierlich laufende Anlagen werden i.d.R. im Schichtsystem betrieben.
Beim Übergang von einer auf die nächste Schicht (Schichtwechsel) ist eine ausreichende
Zeit für die Schichtübergabe einzuplanen (ca. 15 min sind i.d.R. ausreichend, bei
Störungen kann aber auch mehr Zeit notwendig sein, bei Normalbetrieb weniger).
Die Mitarbeiter einer Schicht übergeben dabei die Anlage an ihre nachfolgenden Schichtkollegen.
Themen, die bei der Schichtübergabe angesprochen werden, sind u.a.:
Anlagen-
Anstehende PLT-
Laufende und geplante Arbeiten, insbesondere Nicht-
Nicht-
….
I.d.R. wird die Schichtübergabe von der Schichtleitung dokumentiert.
5 Risikomanagement (risk management)
HINWEIS:
ENS bietet Hilfe und Unterstützung bei der Optimierung vorhandener Organisationen, Unternehmensprozesse und Anweisungssystemen (Sicherheit von Organisation und Prozessen) und beim Aufbau oder der Optimierung von Sicherheitskonzepten, Sicherheitsberichten, Explosionsschutzdokumenten, Notfallkonzepten, usw..
5.1 Vorbereitung auf den Notfall (emergency preparedness)
Die beste Vorbereitung auf Ereignisse besteht natürlich darin, eventuelle Unfälle oder Störfälle zu vermeiden.
Im zweiten Schritt geht es aber auch darum, die Auswirkungen solcher potentiellen Ereignisse zu mindern.
Auch wenn es meist nicht gelingen kann, ein konkretes Ereignis im Voraus genau zu kennen und zu üben und zu trainieren (dann würde man es ja vermeiden), zeichnet sich eine gute Organisation dadurch aus, dass Anlagen und Mitarbeiter so gut wie möglich auf eventuelle Ereignisse vorbereitet werden.
In Deutschland ist dies in der Störfallverordnung gesetzlich geregelt. Entsprechend sind die für einen Betrieb getroffenen Maßnahmen im Rahmen von Sicherheitskonzept und Sicherheitsbericht für den jeweiligen Betrieb dokumentiert.
Denkt man also das „Undenkbare“, so kommt man zu der Erkenntnis, dass auch das „Undenkbare“ unterschiedliche Möglichkeiten bietet, um verschiedene „unmöglich erscheinende“ Szenarien zu entwickeln und mit den sich dabei ergebenden Situationen umzugehen.
5.2 Maßnahmen und Verhalten bei Gasleckagen (management of gas leakages)
Auch bei einer Gasleckage sind die Auswirkungen zunächst immer begrenzt, und es kann gelingen, mögliche Konsequenzen durch gezielte Reaktionen auch in Grenzen zu halten oder ganz zu beherrschen.
Wichtige Faktoren dabei sind:
Das schnelle (rechtzeitige) Erkennen einer Leckage und das möglichst schnelle Treffen
der richtigen Maßnahmen sind von entscheidender (zeitkritischer Bedeutung).
Es gilt
möglichst schnell:
1. Betroffenen Anlagenbereich sofort verlassen (Personenschutzmaßnahmen beachten).
2. Unmittelbare Meldung (Wer, Was, Wieviel …?) an die Messwarte.
3. Unmittelbare Entscheidung über Alarmierung (AGAP), Evakuierung, Einblocken und Abfahren und Entspannen der betroffenen Anlagenteile.
4. …
5.3 Management besonderer Risiken (management of major risks)
In Texas City 2005 kam es zu vielen Verletzten und Toten, auch weil mehrere Container direkt neben der havarierten Anlage platziert waren und so direkt von den Auswirkungen von Brand und Explosion betroffen waren.
Es sollte deshalb geübte Praxis sein, in der Industrie besondere, definierte oder
durch Risikoberechnungen festgelegte Abstände zwischen Prozessanlagen und Gebäuden
oder Containern, in den sich Personen aufhalten, Werkstätten und anderen Einrichtungen
durch entsprechende Lage-
Beispiele für solche Abstände sind z.B.:
Abstand von Prozessanlage zur Messwarte/Leitstand/zentrales Kontrollgebäude, zu Bürogebäuden, zu Aufenthaltsräumen, zu Fackeleinrichtungen, stationären und mobilen Containern (insbesondere, wenn sich darin Menschen aufhalten), usw.
HINWEIS:
ENS bietet Hilfe und Unterstützung bei der Berechnung und Festlegung von Angemessenen
Abständen, oder auch der Lage-
5.3.2 Stationäre/nicht-
Oft wird diskutiert, ob stationäre (insbesondere automatische) den mobilen Löschmitteln,
-
Buncefield 2005 hat wohl gezeigt, dass dem nicht grundsätzlich so ist. Mobile, interne
oder externe, Löschmittel, -
Siehe auch TUIS im Verband der Chemischen Industrie (VCI).
LINK
zu TUIS beim VCI
Process Safety
-
Anlagensicherheit
-
Chemik alien
Stoffe
Arbeit
Mensch en
Anlag en
Technik
Organis ation
Strategi en
Ziele
ExpertenNetzwerk Chemikalien-
Stoffe -
Prof. Ursula Stephan -
|
1.
|
F.E. Bird, G.L. Germain, F.E. Bird, Jr.: Practical Loss Control Leadership, International Loss Control Institute, Atlanta, GA 1986
|
|
2.
|
J. Reason, Human Error, Cambridge University Press, Cambridge 1990
|
|
3.
|
F. Burkhardt, I. Colin, Zur Sicherheit führen, Universum Verlagsanstalt, Wiesbaden 1997.
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|
4.
|
U.S. Chemical Safety and Hazard Investigation Board (CSB), Texas City 2005, Report und mehr: www.csb.gov/bp-
|
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5.
|
KAS Leitfaden KAS 7, Empfehlungen der KAS für eine Weiterentwicklung der Sicherheitskultur -
www.kas- |
|
6.
|
Baker Panel Report `Texas City 2005´:
Zusammenfassung: www.hse.gov.uk/leadership/bakerreport.pdf und Gesamtbericht www.csb.gov/assets/1/19/Baker_panel_report1.pdf |
|
7.
|
J. Herrmann, A. Ruddat, C. Schwiederowski, Management of Safety in the Petrochemical and Oil Industry, in: U. Hauptmanns (Ed.): Plant and Process Safety 8, Ullmann's Encyclopedia of Industrial Chemistry, 8th ed., Wiley-
|
|
8.
|
Hopkins, “Failure to Learn -
ISBN 978- |
|
9.
|
|
10.
|
HSE Gov UK, COMAH, Buncefield-
|
|
11.
|
|
12.
|
ABS Group, Buncefield Revisited: Lessons Learned, Progress Made, Video ca 55 Minuten,
www.absconsulting.com/webinars/buncefield- |
|
13.
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|
14.
|
KAS 13 Abschlussbericht, “Bewertung des Tanklagerbrandes von Buncefield/GB vom 11.12.2005 und daraus für deutsche Großtanklager für Ottokraftstoffe abgeleitete Empfehlungen”, 11/2009:
www.kas- |
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Sammlung von Problemen und Ursachen,
die zu Unfällen oder Störfällen führen können
oder geführt haben
-
Probleme und Ursachen -
1 Sicherheitskultur (safety culture) und sicherheitsgerichtete Organisation
2 Arbeitssicherheit versus Anlagensicherheit
2.1 Fokus des Management (management focus)
2.2 Unfallpyramide (accident triangle)
2.3 Lernen aus Erfahrungen (lessons learnt)
3 Sicheres Design (safe design)
3.1 Stand der Technik -
3.1.1 Instandhaltung von sicherheitsrelevanten PLT Einrichtungen
3.1.2 Überfüllen (overfilling) und Leerfahren
4 Sichere Produktion (safe production)
4.1 Produktion und Kontrolle
bzw. Beherrschung der Produktion inklusive An-
4.2 Einhalten und Kontrolle der Prozessparameter
4.3 Betriebs-
4.3.1 Schichtübergabe (shift change)
5 Risikomanagement (risk management)
5.1 Vorbereitung auf den Notfall (emergency preparedness)
5.2 Maßnahmen und Verhalten bei Gasleckagen (management of gas leakages)
5.3 Management besonderer Risiken (management of major risks)
5.3.1 Sichere Abstände (safe distance)
5.3.2 Stationäre/nicht-
6 Literaturhinweise (nur Beispiele)